私は、サークルの趣旨を理解し、大人としての責任をもって入会申込みいたします。
ここに書かれたデータは管理者以外外部に漏れる事は絶対にありません。
なるべく正確にご記入ください。
単独女性の方は、お名前(ニックネームでも可)とご連絡先だけでもかまいません。
入会申込日
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
年
1
2
3
4
5
6
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9
10
11
12
月
1
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30
31
日
お名前
(ご本名でお願いします)
〒
ご住所
メールアドレス
ご職業
(具体的にお願いします)
年令
才 身長
cm 体重
kg
ご連絡先(携帯電話等)
入会区分
女性
男性
ご質問その他
(お相手の方の希望等)